구분

제출서류

대상자 본인

- ‘치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급 동의서’

- 본인 확인을 위한 대상자 신분증

가족

- 환자가 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 동의서’

- 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류

- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

- 대상자 신분증 사본

이외 대리인

- 환자가 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 동의서’

- 환자가 자필서명한 ‘진료기록 열람 및 사본발급 위임장’

- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본

- 대상자 신분증 사본